Solicitud de asistencia financiera

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Ingresos salariales

Ingresos del Seguro Social

Asistencia pública

Ingresos por ahorros o inversiones

Otros ingresos del hogar

Gastos médicos pendientes

Circunstancias Especiales

Gastos médicos de bolsillo continuos que comenzaron en los últimos 2 años

Gastos de atención de niños o personas mayores relacionados con el diagnóstico o el tratamiento

Cambio en los ingresos del hogar

Gastos de viaje relacionados con el tratamiento

Pérdida o reducción de ingresos debido al diagnóstico o el tratamiento

Situación de discapacidad a corto o largo plazo

Otro

Total de gastos relacionados con circunstancias especiales

Cantidad de adultos en el hogar

Cantidad de niños en el hogar

Firma del paciente