Solicitud de asistencia financiera
Sección A: Información del Paciente
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
(mm/dd/aaaa)
Número de teléfono
Correo electrónico
*
Dirección
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Carolina del Norte
Carolina del Sur
Colorado
Conécticut
Dakota del Norte
Dakota del Sur
Delaware
Distrito Federal de Columbia
Florida
Georgia
Hawái
Ídaho
Ilinóis
Indiana
Iowa
Isla de Rode
Kansas
Kentucky
Luisiana
Maine
Máriland
Masachusets
Míchigan
Minesota
Misisipi
Misuri
Montana
Nebraska
Nevada
Nueva Jersey
Nueva York
Nuevo Hampshire
Nuevo México
Ohio
Oklahoma
Oregón
Pensilvania
Texas
Tenesí
Utah
Vermont
Virginia
Virginia Occidental
Wáshington
Wisconsin
Wyoming
Código postal
¿Dispone de un seguro?
Si
No
Sección B: Información sobre el seguro (si corresponde)
Complete la siguiente información solo si cuenta con un seguro actualmente.
Compañía de seguros
ID del miembro
ID del grupo
Dirección
Ciudad
Estado
Please Select...
Alaska
Alabama
Arkansas
Arizona
California
Colorado
Connecticut
D.C.
Delaware
Florida
Micronesia
Georgia
Guam
Hawaii
Iowa
Idaho
Illinois
Indiana
Kansas
Kentucky
Louisiana
Massachusetts
Maryland
Maine
Marshall Islands
Michigan
Minnesota
Missouri
Marianas
Mississippi
Montana
North Carolina
North Dakota
Nebraska
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
Nevada
New York
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Palau
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Virginia
Virgin Islands
Vermont
Washington
Wisconsin
West Virginia
Wyoming
Military Americas
Military Europe/ME/Canada
Military Pacific
Alberta
Manitoba
British Columbia
New Brunswick
Newfoundland and Labrador
Nova Scotia
Northwest Territories
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon Territory
American Samoa
Código postal
Sección C: Ingresos del hogar y gastos médicos anuales
Ingresos salariales
Ingresos del Seguro Social
Asistencia pública
Ingresos por ahorros o inversiones
Otros ingresos del hogar
Gastos médicos pendientes
Circunstancias Especiales
Gastos médicos de bolsillo continuos que comenzaron en los últimos 2 años
Gastos de atención de niños o personas mayores relacionados con el diagnóstico o el tratamiento
Cambio en los ingresos del hogar
Gastos de viaje relacionados con el tratamiento
Pérdida o reducción de ingresos debido al diagnóstico o el tratamiento
Situación de discapacidad a corto o largo plazo
Otro
Total de gastos relacionados con circunstancias especiales
Sección D: Información sobre el hogar
Cantidad de adultos en el hogar
Cantidad de niños en el hogar
Sección E: Declaración personal
Firma del paciente